GK Perf, prestataire de santé

RECUEIL D'INFORMATIONS : NOUVELLE PEC

DATE DE SORTIE

Nom du PATIENT:

Prénom du PATIENT :

Date de naissance

Adresse

Téléphone:

SOINS:

Nom Médicament :

Dosage :

Nouveau champ:

-Quel voie (SC,VVP ,VVC,PAC, Picc line) :

Quel dispositif :

Sonde naso gastrique

Gastrectomie

Sonde Gastrostomie

Quel nutriment :

A quelle fréquence :

Pansements :

Nouveau champ:

Protocole pansement :

Fréquence de réfection du pansement :

Sonde Urinaire (taille de la sonde, qui change la sonde, fréquence du changement) :

Aérosol :

Nom des médicaments :

Fréquence des aérosols :

Matériel de maintien à domicile :

Autre (Oxygène...):

NOM DE L'HOPITAL :

Nom du prescripteur :

Numéro du prescripteur :

Mail :